Ficha de Socio

Federación de Asociaciones

de Esclerosis Múltiple de Andalucía

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Tlfo. y fax: 902 43 08 80 - 954 52 38 11
E-mail: fedema@fedema.es

Ficha de Socio

¿Es usted afectado?	Si No	¿Desea recibir correspondencia?	Si No
Deseo colaborar con...	100.00€/año	...Pagándolas	Anualmente
	150,00 €/año		Semestralmente
	.... €/año	Asociación a pertenecer:

Ficha de Afectado

Fecha de nacimiento:
Profesión:
¿Es pensionista?	Si No ¿Posee certificado de minusvalía?	Si No ¿Qué grado?
¿Quién es su médico actual?		¿En qué año fue diagnosticada la enfermedad ?
¿Qué tratamiento recibe en la actualidad?		¿En qué hospital?
Observaciones:

		Camina sólo
¿Cuál es su grado de afectación?		Necesita ayuda
		En silla de ruedas
		En cama

Datos Bancarios

Entidad Bancaria	Oficina	D.C.	Nº.de cuenta

Banco/Caja: "Les agradeceré que hasta nuevo aviso carguen a mi cuenta los recibos que a mi nombre

presente la Federación de Asociaciones de Esclerosis Múltiple de Andalucía (FEDEMA) "

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